§ 12

📖 Zum Gesetz

  1. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

  2. Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

  3. Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Inhalt und Bedeutung

§ 12 SGB V legt zentrale Anforderungen an die Leistungserbringung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fest. Für die pharmazeutische Praxis ist dieser Paragraph grundlegend, da er die Rahmenbedingungen für Arzneimittelabgabe und weitere Leistungen vorgibt – sowohl gegenüber der Versicherten als auch im Verhältnis zur Krankenkasse.

Grundprinzip: Wirtschaftlichkeitsgebot

Der Kern des § 12 ist das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot. Es verlangt, dass alle Leistungen – zum Beispiel die Abgabe von Arzneimitteln – folgenden Kriterien genügen:

  • Ausreichend: Sie erfüllen ihren Zweck so, dass die Gesundheit der Versicherten gesichert ist.
  • Zweckmäßig: Sie sind zur Erreichung des Therapieziels wirklich geeignet.
  • Wirtschaftlich: Sie verursachen keine unnötigen Kosten.
  • Das Maß des Notwendigen darf nicht überschritten werden.

Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Praxisbezug

Für Apotheken bedeutet das: Es darf weder zu viel (Übertherapie, unnötige Präparate) noch zu wenig (Unterlassen medizinisch notwendiger Leistungen) abgegeben werden. Die Therapie muss das medizinisch Notwendige treffen – nichts darüber hinaus.

Festbeträge bei Leistungen

Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Für viele Arzneimittel sind Festbeträge definiert. Die Kasse bezahlt hierbei maximal diesen pauschalen Betrag – unabhängig vom tatsächlichen Apothekenverkaufspreis. Liegt der Apothekenverkaufspreis eines Präparats darüber, muss der Versicherte die Differenz selbst zahlen.

Beispiel:

Präparat Festbetrag (Kasse zahlt) Verkaufspreis (Apotheke) Zuzahlung durch Patient*in
Generikum A 20 € 20 € 0 €
Originalpräparat B 20 € 25 € 5 €

Pflichtverletzung & Haftung

§ 12 regelt auch, was passiert, wenn eine Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbringt. Kommt eine solche Pflichtverletzung zustande, kann das verantwortliche Vorstandsmitglied für den daraus entstandenen Schaden haftbar gemacht werden.

…hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen…

Dies unterstreicht die Bedeutung der Compliance und korrekten Rechtsanwendung – auch auf Leitungsebene.

TipWichtig für die Praxis

Bei der Arzneimittelabgabe ist auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu achten. Die Apotheken müssen sicherstellen, dass sie nur notwendige und wirtschaftliche Leistungen erbringen – auch bei Rücksprachen mit den Ärzt*innen oder bei der Auswahl zwischen Präparaten.

Zusammenfassung

§ 12 SGB V ist einer der wichtigsten Steuerungsparagraphen für die Versorgung von Versicherten in der GKV und damit für den Berufsalltag in der Apotheke. Er definiert klar, dass ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig behandelt werden muss, und begrenzt Leistungsansprüche deutlich. Festbetragsregelungen und Haftungsmechanismen machen den Paragraphen besonders praxisrelevant für alle Beteiligten – von der Apothekerin über die Kasse bis zur Führungsebene.

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