§ 4

📖 Zum Gesetz

  1. Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.

  2. Die Krankenversicherung ist in folgende Kassenarten gegliedert: Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Krankenversicherung (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See), Ersatzkassen.

  3. Im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung arbeiten die Krankenkassen und ihre Verbände sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander und mit allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens eng zusammen.

  4. Die Krankenkassen haben bei der Durchführung ihrer Aufgaben und in ihren Verwaltungsangelegenheiten sparsam und wirtschaftlich zu verfahren und dabei ihre Ausgaben so auszurichten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten.

  5. Im Jahr 2023 dürfen sich die sächlichen Verwaltungsausgaben der einzelnen Krankenkasse nicht um mehr als 3 Prozent gegenüber dem Vorjahr erhöhen. Die Begrenzung nach Satz 1 gilt nicht für sächliche Verwaltungsausgaben, die wegen der Durchführung der Sozialversicherungswahlen einschließlich der Teilnahme am Modellprojekt zur Durchführung von Online-Wahlen und der Kostenumlage für dieses Modellprojekt nach § 194a Absatz 3 entstehen, sowie für Aufwendungen für Datentransparenz nach den §§ 303a bis 303e.

  6. (weggefallen)

Überblick und Zielsetzung

§ 4 SGB V regelt die grundlegende Organisation der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland sowie deren zentrale Aufgaben und wirtschaftliche Pflichten. Für angehende Apotheker*innen ist die Kenntnis darüber besonders relevant, da die Zusammenarbeit mit verschiedenen Kassenarten und die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) den Apothekenalltag unmittelbar betreffen.

Struktur und Rechtsform der Krankenkassen

Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Das bedeutet, dass sie eigenständig und eigenverantwortlich agieren, jedoch der staatlichen Aufsicht unterliegen.

Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.

Diese Selbstverwaltung ermöglicht es den Kassen, Entscheidungen zu Leistungen, Verwaltung und Haushaltsführung unabhängig zu treffen, wobei gesetzliche Vorgaben eingehalten werden müssen.

Verschiedene Kassenarten

Die GKV ist nach Kassenarten untergliedert:

  • Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
  • Betriebskrankenkassen (BKK)
  • Innungskrankenkassen (IKK)
  • Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG)
  • Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (KBS)
  • Ersatzkassen
Kassenart Zielgruppe/Bemerkung
AOK Regional offen für alle Versicherten
BKK Ursprünglich für Betriebsangehörige
IKK Traditionell Handwerksbetriebe
SVLFG Land-, Forstwirtschaft, Gartenbau
KBS Speziell für Bergleute, Seefahrer, Bahnangehörige
Ersatzkassen Ursprünglich für bestimmte Berufsgruppen, jetzt offen

Zusammenarbeit und Wirtschaftlichkeit

Im Sinne einer effizienten Versorgung schreibt § 4 SGB V enge Zusammenarbeit zwischen den Kassen auch über Typgrenzen hinweg vor:

Im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung arbeiten die Krankenkassen und ihre Verbände sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander und mit allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens eng zusammen.

Dies betrifft auch die Zusammenarbeit mit Apotheken, z.B. im Rahmen von Arzneimittelverträgen, Verhandlungen über Preise oder die Teilnahme an neuen Versorgungsformen.

Sparsamkeit und Beitragsstabilität

Ein zentrales Prinzip des § 4 ist die wirtschaftliche Haushaltsführung:

Die Krankenkassen haben bei der Durchführung ihrer Aufgaben und in ihren Verwaltungsangelegenheiten sparsam und wirtschaftlich zu verfahren und dabei ihre Ausgaben so auszurichten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden…

Heißt für die Praxis: Leistungen müssen wirtschaftlich erbracht und unnötige Kosten vermieden werden. Nur wenn die notwendige medizinische Versorgung sonst nicht sichergestellt werden kann, dürfen auch Beitragserhöhungen erfolgen.

Verwaltungsausgaben – aktuelle Begrenzung

Im Jahr 2023 wurde zusätzlich geregelt, dass die sächlichen Verwaltungsausgaben (also Sachkosten wie Büromaterial, IT etc.) nur maximal um 3 % gegenüber dem Vorjahr steigen dürfen. Ausnahmen bestehen:

  • Kosten durch die Durchführung der Sozialversicherungswahlen (z. B. auch für Online-Wahlen)
  • Aufwendungen für Datentransparenzprojekte gemäß §§ 303a–303e
TipRelevanz für die Apothekenpraxis

Die Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit und zur engen Zusammenarbeit wirken sich direkt auf verschiedene Bereiche in der Apotheke aus (z.B. Verordnungsmanagement, Preisverhandlungen, Umsetzung von Rabattverträgen). Veränderte Verwaltungsausgaben können zudem Rückwirkungen auf Vertragsinhalte und Abrechnungsmodalitäten haben.

Zusammenfassung

§ 4 SGB V regelt die Rechtsform, Organisation und wirtschaftlichen Grundsätze der Krankenkassen. Die zentrale Maxime lautet: Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit, Beitragsstabilität und enge Zusammenarbeit sollen eine effiziente und nachhaltige Versorgung der Versicherten sicherstellen. Für Apotheken wirkt sich dies z.B. auf die Zusammenarbeit mit unterschiedlichen Kassenarten und auf die Ausgestaltung vertraglicher Beziehungen direkt aus.

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