§ 27a
- Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
- diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
- nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
- die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
- ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
- sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.
Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.
Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
Versicherte haben Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können. Absatz 3 Satz 1 zweiter Halbsatz gilt entsprechend.
Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 4.
Leistungen zur künstlichen Befruchtung: Anspruch, Bedingungen und Zuzahlung
§ 27a SGB V regelt den Anspruch gesetzlich Versicherter auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, also insbesondere auf Leistungen der künstlichen Befruchtung. Der Paragraph bestimmt exakt, unter welchen Voraussetzungen ein Leistungsanspruch besteht, welche Einschränkungen gelten und wie die Zuzahlungsregelung aussieht.
Voraussetzungen für den Anspruch
Medizinische Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung werden nur übernommen, wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:
- Eine ärztliche Feststellung hat die Maßnahmen als erforderlich bewertet.
- Es besteht nach ärztlicher Feststellung eine hinreichende Aussicht auf Erfolg.
„Eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist.“
- Die Personen, die die Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, sind miteinander verheiratet.
- Es werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet.
- Beide Ehegatten lassen sich vorab von einem unabhängigen Arzt über die Behandlung sowie zu medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkten beraten und zu einer zugelassenen Behandlungseinrichtung bzw. einem zugelassenen Arzt überweisen.
Besonderheiten bei Inseminationen
Für spezielle Stimulationsverfahren mit erhöhtem Mehrlingsrisiko (drei oder mehr Embryonen) gelten die gleichen Bedingungen wie oben. Bei anderen Inseminationen entfällt:
- die Begrenzung auf drei Versuche (Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz)
- die Pflicht zur Beratung und Überweisung (Absatz 1 Nr. 5)
Altersgrenzen und Zuzahlung
Der Anspruch auf Leistungen ist an Altersgrenzen und eine Zuzahlung gebunden:
- Nur Versicherte zwischen 25 Jahren (Mindestalter) und maximal 40 Jahren (Frauen) bzw. 50 Jahren (Männer) haben einen Anspruch.
- Vor Beginn der Behandlung muss der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorgelegt werden.
„Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.“
Das bedeutet: Die Versicherten tragen grundsätzlich die Hälfte der entstehenden Kosten selbst.
Kryokonservierung zur Fruchtbarkeitserhaltung
Versicherte haben ebenfalls Anspruch auf die Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen bzw. Keimzellgewebe, wenn eine Erkrankung oder deren Behandlung (z.B. Chemotherapie) die Keimzellen schädigen könnte. Der Leistungsumfang gilt entsprechend der oben genannten Zuzahlungsregel.
Zuständigkeiten und Richtlinien
Die spezifischen medizinischen Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien (§ 92 SGB V) verbindlich geregelt.
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt medizinische Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nur unter klaren Voraussetzungen. Ehe und die ausschließliche Verwendung eigener Ei- und Samenzellen sind zwingend, Altersgrenzen und eine 50%-Zuzahlung sind zu beachten. Beratung und ein genehmigter Behandlungsplan sind Voraussetzung vor Beginn der Behandlung.
Zusammenfassung
§ 27a SGB V definiert einen eng umrissenen und klar strukturierten Anspruch auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung im Rahmen der Krankenversicherung. Der Leistungsanspruch ist an medizinische, rechtliche und persönliche Voraussetzungen geknüpft, wobei die Hälfte der Kosten stets durch die Versicherten selbst zu zahlen ist. Dies ist im Beratungsalltag sowie für die pharmazeutische Praxis und Beratung der Patient:innen zwingend zu beachten.
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