§ 43c

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  1. Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.

  2. (weggefallen)

  3. Zuzahlungen, die Versicherte nach § 39 Abs. 4 zu entrichten haben, hat das Krankenhaus einzubehalten; sein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse verringert sich entsprechend. Absatz 1 Satz 2 gilt nicht. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch das Krankenhaus nicht, hat dieses im Auftrag der Krankenkasse die Zuzahlung einzuziehen. Die Krankenhäuser werden zur Durchführung des Verwaltungsverfahrens nach Satz 3 beliehen. Sie können hierzu Verwaltungsakte gegenüber den Versicherten erlassen; Klagen gegen diese Verwaltungsakte haben keine aufschiebende Wirkung; ein Vorverfahren findet nicht statt. Die zuständige Krankenkasse erstattet dem Krankenhaus je durchgeführtem Verwaltungsverfahren nach Satz 3 eine angemessene Kostenpauschale. Die dem Krankenhaus für Klagen von Versicherten gegen den Verwaltungsakt entstehenden Kosten werden von den Krankenkassen getragen. Das Vollstreckungsverfahren für Zuzahlungen nach § 39 Absatz 4 wird von der zuständigen Krankenkasse durchgeführt. Das Nähere zur Umsetzung der Kostenerstattung nach den Sätzen 6 und 7 vereinbaren der Spitzenverband Bund und die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Soweit die Einziehung der Zuzahlung durch das Krankenhaus erfolglos bleibt, verringert sich abweichend von Satz 1 der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse nicht. Zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse können abweichende Regelungen zum Zahlungsweg vereinbart werden, soweit dies wirtschaftlich ist.

Zuzahlungseinzug durch Leistungserbringer und Sonderregelungen bei Zahlungsverzug

Im § 43c SGB V werden die Zuständigkeiten und Abläufe rund um das Einziehen von Zuzahlungen bei GKV-Versicherten geregelt. Besonders relevant ist der Paragraph für Apotheken und Krankenhäuser – also für Leistungserbringer, die mit der Abgabe/Erbringung von Leistungen befasst sind. Die konkrete Ausgestaltung hängt davon ab, ob es sich um Zuzahlungen im Rahmen der ambulanten Versorgung (z. B. Apotheken) oder um solche im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung handelt.

Einzug der Zuzahlung durch die Apotheke und andere Leistungserbringer

Die grundsätzliche Regel lautet:

Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen.

Das bedeutet: Apotheken (wie auch andere Leistungserbringer) sind verpflichtet, die gesetzliche Zuzahlung beim Versicherten unmittelbar einzuziehen. Die Höhe der Zuzahlung ergibt sich aus weiteren gesetzlichen Vorgaben und ist vom Versicherten zu leisten, wenn er Arzneimittel, Verbandstoffe oder andere apothekenpflichtige Leistungen auf Kassenrezept erhält.

Die eingezogene Zuzahlung mindert den Anspruch der Apotheke gegenüber der Krankenkasse – sie wird also direkt bei der Abrechnung berücksichtigt.

Vorgehen bei Zahlungsverzug des Versicherten

Zahlt der Versicherte die fällige Zuzahlung nicht, besteht zunächst eine Nachforderungspflicht: Die Apotheke muss eine gesonderte schriftliche Aufforderung zur Zahlung zustellen.

Sollte auch diese Zahlungsaufforderung erfolglos bleiben, wechselt die Verantwortung:

Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.

Ab diesem Zeitpunkt übernimmt die Krankenkasse das Eintreiben der offenen Zuzahlung. Für die Apotheke ist der Einzug hiermit abgeschlossen; ihr Vergütungsanspruch gegenüber der Kasse bleibt in Höhe der offenen Zahlung bestehen.

::: .callout-tip ## Praxisrelevanz für die Apotheke

Die Apotheke muss die Zuzahlung immer zuerst selbst einziehen. Erst bei ausbleibender Zahlung nach schriftlicher Aufforderung übernimmt die Krankenkasse das weitere Vorgehen. Fehler bei der formalen Zahlungsaufforderung können zu Problemen bei der späteren Geltendmachung der Ansprüche führen. :::

Besondere Regelung: Zuzahlung im Krankenhaus

Für Zuzahlungen nach § 39 Abs. 4 SGB V (also bei vollstationären Krankenhausaufenthalten) gilt ein abweichender Ablauf.

  • Das Krankenhaus behält die Zuzahlung direkt vom Versicherten ein und vermindert entsprechend den Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse.
  • Zahlt der Versicherte nach gesonderter schriftlicher Aufforderung trotzdem nicht, zieht das Krankenhaus die Zuzahlung im Auftrag der Krankenkasse ein. Dafür kann das Krankenhaus sogar Verwaltungsakte erlassen – ein besonderes Verwaltungsverfahren greift.
  • Kommt es zu Klagen gegen die Verwaltungsakte, haben diese keine aufschiebende Wirkung und ein Vorverfahren findet nicht statt. Die Krankenkassen tragen hierbei auch die dem Krankenhaus entstehenden Kosten aus den Klagen.
  • Führt dennoch auch das Krankenhausverfahren nicht zur Zahlung, bleibt der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse uneingeschränkt bestehen – das finanzielle Risiko für nicht eingezogene Zuzahlungen trägt am Ende die Krankenkasse.
Rolle Schritt 1 Schritt 2 (bei Verzug) Besonderheit bei Krankenhaus
Apotheke Zuzahlung vom Versicherten einziehen und mit Vergütung verrechnen Schriftliche Zahlungsaufforderung, dann Übergabe an die Krankenkasse –
Krankenhaus Zuzahlung einbehalten, Vergütung verringern Schriftliche Aufforderung; anschließend Zuzahlung im Verwaltungsverfahren einziehen Bei Misserfolg: Vergütung bleibt Anspruch des Krankenhauses

Zusammenfassung

§ 43c SGB V regelt, dass das Einziehen der Zuzahlungen zunächst Aufgabe der Leistungserbringer – also etwa Apotheken – ist. Erst wenn der Versicherte trotz schriftlicher Mahnung nicht zahlt, übernimmt die Krankenkasse. Für Krankenhäuser gelten ergänzend spezielle Verfahrensregeln mit Verwaltungsakten und Kostenregelungen – das Risiko für uneinbringliche Zuzahlungen trägt hier die Kasse.

Damit schafft § 43c SGB V klare Abläufe und Zuständigkeiten zum Schutz aller Vertragsbeteiligten und stellt die ordnungsgemäße Finanzierung sicher.

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