§ 33

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  1. Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.§ 18b Absatz 3 des Elften Buches ist zu beachten.

  2. Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

  1. nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
  2. einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

  1. Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

  2. Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

  3. Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18b Absatz 3 und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(5c) Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels wird vermutet, wenn sich der Versicherte in einem sozialpädiatrischen Zentrum, das nach § 119 Absatz 1 ermächtigt wurde, oder in einem medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen, das nach § 119c Absatz 1 ermächtigt wurde, in Behandlung befindet und die beantragte Hilfsmittelversorgung von dem dort tätigen behandelnden Arzt im Rahmen der Behandlung innerhalb der letzten drei Wochen vor der Antragstellung empfohlen worden ist.

  1. Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

  2. Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

  3. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

  4. Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Überblick: Anspruch auf Hilfsmittelversorgung

Paragraph 33 SGB V regelt Leistungsansprüche der Versicherten auf Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung. Der Fokus liegt auf der Definition, den Voraussetzungen und typischen Beispielen von Hilfsmitteln, der Verfahrensweise bei der Verordnung sowie den Kostenregelungen.

Anspruch und Zweck

Versicherte haben grundsätzlich einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, wenn diese „im Einzelfall erforderlich sind“ – etwa:

…um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen…

Unter den gesetzlichen Anspruch fallen z. B.:

  • Hörhilfen (wie Hörgeräte)
  • Körperersatzstücke (z. B. Prothesen)
  • Orthopädische Hilfsmittel (z. B. orthopädische Schuhe, Schienen)
  • Andere Hilfsmittel (z. B. Rollstühle, Inhalationsgeräte, Blutzuckermessgeräte)

Nicht erfasst sind Gegenstände, die als „allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens“ gelten (z. B. normale Sport- oder Lesebrillen) oder nach § 34 Abs. 4 explizit ausgeschlossen wurden.

TipRelevanz des Hilfsmittelverzeichnisses

Die Produkte müssen „mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen“ erfüllen, sofern sie dort gelistet sind.

Qualität und zusätzliche Leistungen

Versorgung umfasst mehr als nur die Bereitstellung; enthalten sind auch:

  • Anpassung, Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung
  • Ausbildung in Gebrauch des Hilfsmittels
  • Wartung und technische Kontrollen, sofern zum Schutz der Patientensicherheit notwendig

Hilfsmittel bei speziellen Risiken und in Pflegeeinrichtungen

Es gibt besondere Ansprüche auf Hilfsmittel, etwa solche, die eine dritte Person vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn:

…bei der Tätigkeit durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann…

Hilfsmittel für stationäre Pflege: Der Versorgungsanspruch hängt beim Behinderungsausgleich in der stationären Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft möglich ist.

Sehhilfen und Kontaktlinsen

Sehhilfen (z. B. Brillengläser, vergrößernde Sehhilfen) werden

  • für Kinder unter 18 Jahren grundsätzlich übernommen,
  • für Erwachsene nur bei erheblicher Sehbeeinträchtigung laut ICD 10-GM oder bei hohen Refraktionsfehlern (>6 dpt Sphäre, >4 dpt Astigmatismus).

Brillengestelle sind grundsätzlich nicht enthalten. Für therapeutische Sehhilfen muss eine Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen vorliegen.

Kontaktlinsen werden übernommen, wenn sie medizinisch zwingend erforderlich sind. Andernfalls gibt es nur den Zuschuss, den die Krankenkasse für eine einfache Brille zahlen würde.

Erneuerung und Nachfolgeversorgung

Ein erneuter Anspruch auf Sehhilfen besteht (ab 14 Jahren) nur bei Verschlechterung der Sehkraft um mindestens 0,5 Dioptrien.

Abläufe und Zuständigkeiten

  • Die Krankenkasse kann Hilfsmittel leihweise überlassen und ihre Genehmigung an Anpassung oder Einweisung binden.
  • Für die Beantragung ist eine vertragsärztliche Verordnung erforderlich, soweit eine medizinische Diagnose oder Therapieentscheidung notwendig ist.
  • Die Prüfung der Hilfsmittelversorgung erfolgt durch die Krankenkasse mit eigenem Personal; externe Dritte dürfen nicht beauftragt werden.
  • Der Anspruch besteht auf Versorgung durch alle Vertragspartner der eigenen Krankenkasse.
TipZuzahlungen

Versicherte ab 18 Jahren leisten eine gesetzliche Zuzahlung zum Hilfsmittel. Bei Verbrauchsmaterialien beträgt die Zuzahlung 10 % pro Monat, aber maximal 10 € für den gesamten Monatsbedarf.

Auswahl und Mehrkosten

Wählen Versicherte ein Hilfsmittel oder Zusatzleistungen über das Maß des Notwendigen hinaus, müssen sie die entstehenden Mehrkosten selbst tragen.

Zusammenfassung

Paragraph 33 SGB V sichert dauerhafte und umfassende Versorgung mit notwendigen Hilfsmitteln, um Behinderungen vorzubeugen, auszugleichen oder Krankheitserfolge zu sichern. Leistungen sind auf das medizinisch Notwendige und wirtschaftlich Angemessene beschränkt. Die Erstattung umfasst neben den Sachleistungen auch Anpassung, Schulung und Wartung – Zuzahlungen und Mehrkostenregelungen sind zu beachten. Die Qualität der Hilfsmittel richtet sich nach dem Hilfsmittelverzeichnis; Sonderregelungen bestehen für Sehhilfen und Kontaktlinsen. Die Versorgung wird durch Vertragspartner der Kasse abgegeben, Eigenanteile sind zu leisten.

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