§ 43

📖 Zum Gesetz

  1. Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
  1. solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören,
  2. wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist, wenn zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet.
  1. Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.

Überblick und Regelungsinhalt

§ 43 SGB V regelt bestimmte ergänzende Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Dabei soll insbesondere die Versorgungslücke zwischen akuter Krankenbehandlung und langfristiger Teilhabe geschlossen werden – gerade für chronisch Kranke und junge Patient:innen nach schwerwiegenden Erkrankungen. Der Fokus liegt auf Leistungen, die nicht von anderen Trägern übernommen werden, Patientenschulungen und gezielter medizinischer Nachsorge.

Ergänzende Rehabilitationsleistungen der Krankenkasse

Im Kern erlaubt Abs. 1 der Krankenkasse, über ihre grundsätzlichen Pflichten hinaus ergänzende Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen oder zu fördern. Dies gilt, wenn diese erforderlich sind, um das Rehabilitationsziel zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den klassischen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zur sozialen Eingliederung gehören.

„…Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die…erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören…“

Beispielhafte Anwendungsfälle:

  • Hilfsmittel, die nicht direkt der beruflichen Teilhabe dienen
  • Therapien, die die Lebensqualität erhöhen, aber nicht unmittelbar die gesellschaftliche bzw. berufliche Eingliederung betreffen

Wesentliche Voraussetzung: Die Krankenkasse muss unmittelbar zuvor eine Krankenbehandlung geleistet haben oder leisten.

Patientenschulung für chronisch Kranke

Abs. 1 nennt ausdrücklich: > „…wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke…“

Ziele und Inhalte:

  • Vermittlung von Wissen über die Erkrankung und Therapie
  • Förderung des eigenverantwortlichen Umgangs mit chronischer Krankheit
  • praktische Schulung beispielsweise im Umgang mit Medikamenten und Hilfsmitteln

Die Einbeziehung von Angehörigen und ständigen Betreuungspersonen ist möglich, sofern aus medizinischen Gründen erforderlich – wie z.B. bei Kindern oder pflegebedürftigen Personen, deren Alltag eng von weiteren Personen begleitet wird.

Nachsorge bei Kindern und Jugendlichen nach schwerer Krankheit

Abs. 2 widmet sich speziell Kindern und Jugendlichen (unter 14, in besonderen Fällen unter 18 Jahren), die nach einer stationären Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation auf fortgesetzte medizinische Unterstützung angewiesen sind, um den Übergang in den Alltag zu erleichtern.

„…erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen… um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern.“

Wichtige Eckpunkte:

  • Nachsorge schließt eine Koordination der verordneten Leistungen und die Anleitung/Motivation zur Inanspruchnahme ein.
  • Auch hier können Angehörige und Betreuungspersonen eingebunden werden, wenn ärztlich geboten.
  • Die Krankenkassen sind verpflichtet, Details zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der Nachsorge bundeseinheitlich festzulegen (GKV-Spitzenverband).
TipPraxisrelevanz für die Apotheke

Die Beratung und Unterstützung bei der Umsetzung von Patientenschulungen sowie die Mitwirkung bei der Koordination von Nachsorgemaßnahmen (z.B. Medikationsmanagement, Schulung zur Arzneimittelanwendung) zählen zu den zentralen Schnittstellen pharmazeutischer Berufsausübung im Sinne dieses Paragraphen.

Zusammenfassung

§ 43 SGB V regelt, wann und wie gesetzliche Krankenkassen Zusatzleistungen bei der Rehabilitation übernehmen dürfen – insbesondere zur „Überbrückung“ der Versorgungslücke zwischen Behandlung und langfristiger Teilhabe. Chronisch Kranke, Kinder und Jugendliche erhalten darüber hinaus spezielle Patientenschulungen und Nachsorge – inklusive Einbeziehung von Angehörigen, wenn medizinisch notwendig. Für pharmazeutische Berufe sind die Beratung, Schulung und Koordination im Sinne dieses Paragraphen zentrale Praxissituationen.

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