§ 302

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  1. Die Leistungserbringer im Bereich der Heil- und Hilfsmittel sowie der digitalen Gesundheitsanwendungen und die weiteren Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den Tag der Leistungserbringung sowie die Arztnummer des verordnenden Arztes, die Verordnung des Arztes mit der Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund und die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 anzugeben; bei der Abrechnung über die Abgabe von Hilfsmitteln sind dabei die Bezeichnungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 zu verwenden und die Höhe der mit dem Versicherten abgerechneten Mehrkosten nach § 33 Absatz 1 Satz 9 anzugeben. Bei der Abrechnung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37, der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung nach § 37b Absatz 1 und 2 sowie der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c ist zusätzlich zu den Angaben nach Satz 1 die Zeit der Leistungserbringung und nach § 293 Absatz 8 Satz 14 die Beschäftigtennummer der Person, die die Leistung erbracht hat, anzugeben.

  2. Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in Richtlinien, die in den Leistungs- oder Lieferverträgen zu beachten sind. Die Leistungserbringer nach Absatz 1 können zur Erfüllung ihrer Verpflichtungen Rechenzentren in Anspruch nehmen. Die Rechenzentren dürfen die ihnen hierzu übermittelten Daten für im Sozialgesetzbuch bestimmte Zwecke und nur in einer auf diese Zwecke ausgerichteten Weise verarbeiten, soweit sie dazu von einer berechtigten Stelle beauftragt worden sind; anonymisierte Daten dürfen auch für andere Zwecke verarbeitet werden. Die Rechenzentren dürfen die Daten nach Absatz 1 den Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln, soweit diese Daten zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach § 73 Absatz 8 und § 84 erforderlich sind. Soweit die Daten nach Absatz 1 für die Aufgabenerfüllung nach § 305a erforderlich sind, haben die Rechenzentren den Kassenärztlichen Vereinigungen diese Daten auf Anforderung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. § 300 Absatz 2 Satz 5 bis 7 gilt entsprechend. Im Rahmen der Abrechnung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 sowie der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c sind vorbehaltlich des Satzes 8 von den Krankenkassen und den Leistungserbringern ab dem 1. März 2021 ausschließlich elektronische Verfahren zur Übermittlung von Abrechnungsunterlagen einschließlich des Leistungsnachweises zu nutzen, wenn der Leistungserbringer

  1. an die Telematikinfrastruktur angebunden ist,
  2. ein von der Gesellschaft für Telematik nach § 311 Absatz 6 zugelassenes Verfahren zur Übermittlung der Daten nutzt und
  3. der Krankenkasse die für die elektronische Abrechnung erforderlichen Angaben übermittelt hat. Die Verpflichtung nach Satz 7 besteht nach Ablauf von drei Monaten, nachdem der Leistungserbringer die für die elektronische Übermittlung von Abrechnungsunterlagen erforderlichen Angaben an die Krankenkasse übermittelt hat.

  1. Die Richtlinien haben auch die Voraussetzungen und das Verfahren bei Teilnahme an einer Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie bis zum 31. Dezember 2020 das Verfahren bei der Verwendung von Verordnungen in elektronischer Form zu regeln.

  2. Soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene in Rahmenempfehlungen oder in den Verträgen nach § 125 Regelungen zur Abrechnung der Leistungen getroffen haben, die von den Richtlinien nach den Absätzen 2 und 3 abweichen, sind die Rahmenempfehlungen oder die Verträge nach § 125 maßgeblich; dies gilt nicht für Abrechnungen nach Absatz 2 Satz 7 und 8.

  3. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen veröffentlicht erstmals bis zum 30. Juni 2018 und danach jährlich einen nach Produktgruppen differenzierten Bericht über die Entwicklung der Mehrkostenvereinbarungen für Versorgungen mit Hilfsmittelleistungen. Der Bericht informiert ohne Versicherten- oder Einrichtungsbezug insbesondere über die Zahl der abgeschlossenen Mehrkostenvereinbarungen und die durchschnittliche Höhe der mit ihnen verbundenen Aufzahlungen der Versicherten. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt zu diesem Zweck die von seinen Mitgliedern zu übermittelnden statistischen Informationen sowie Art und Umfang der Übermittlung. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen stellt dem Bundesministerium für Gesundheit zur Wahrnehmung seiner Aufgaben auf Anforderung unverzüglich Auswertungen der ihm nach Satz 3 übermittelten Informationen ohne Versichertenbezug und Einrichtungsbezug in maschinenlesbarer Form zur Verfügung.

  4. Sind im Rahmen der Abrechnung nach Absatz 1 Auszahlungen für Lieferungen und Dienstleistungen durch Rechnungen des Leistungserbringers als zahlungsbegründende Unterlage zu belegen, darf die Rechnung des Leistungserbringers durch eine von den Krankenkassen ausgestellte Rechnung (Gutschrift) ersetzt werden, wenn dies zuvor zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse vereinbart wurde. Die Krankenkassen sind verpflichtet, dem Leistungserbringer die Gutschrift schriftlich oder elektronisch zur Prüfung zu übermitteln. Widerspricht der Leistungserbringer der von der Krankenkasse übermittelten Gutschrift, verliert diese ihre Wirkung als zahlungsbegründende Unterlage. Das Nähere zu dem Verfahren nach den Sätzen 1 bis 3 einschließlich einer zeitlichen Begrenzung des Widerspruchsrechts der Leistungserbringer regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in seinen Richtlinien nach Absatz 2 Satz 1.

Systematik und praktische Bedeutung der Abrechnung bei Heil- und Hilfsmittelversorgung

Der Paragraph regelt Pflichten und Verfahren bei der Abrechnung zwischen Leistungserbringern (z.B. Apotheken, Sanitätshäuser, Pflegeeinrichtungen) und den Krankenkassen. Im Zentrum stehen die digitale und maschinell auswertbare Übermittlung der Leistungsdaten und die Einhaltung formaler Vorgaben, insbesondere bei Hilfsmitteln. Das Ziel: Transparenz, Nachprüfbarkeit und Vergleichbarkeit der erbrachten Leistungen.

Wesentliche Inhalte und Pflichten

Leistungserbringer müssen sämtliche Vergütungsansprüche gegenüber den Krankenkassen strukturiert und elektronisch abrechnen. Dabei sind folgende Angaben zwingend:

  • Art, Menge und Preis der Leistung
  • Tag der Leistungserbringung
  • Arztnummer des verordnenden Arztes
  • Verordnung des Arztes mit Diagnose
  • Erforderliche Angaben über Befund
  • Angaben nach § 291a Abs. 2 Nr. 1–10 (z.B. Versichertendaten)
  • Bei Hilfsmitteln zusätzlich:
    • Exakte Bezeichnung des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V
    • Mehrkosten, die mit dem Versicherten abgerechnet wurden (§ 33 Abs. 1 S. 9 SGB V)

…bei der Abrechnung über die Abgabe von Hilfsmitteln sind dabei die Bezeichnungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 zu verwenden und die Höhe der mit dem Versicherten abgerechneten Mehrkosten nach § 33 Absatz 1 Satz 9 anzugeben.

Bei bestimmten Leistungen, wie häuslicher Krankenpflege oder außerklinischer Intensivpflege, sind die genaue Zeit der Leistungserbringung und die Beschäftigtennummer der leistenden Person zu erfassen bzw. zu übermitteln.

Besondere Anforderungen bei Hilfsmitteln

Bei Hilfsmitteln ist die genaue Hilfsmittelnummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis verpflichtend anzugeben. Dies sorgt für eindeutige Identifizierbarkeit des Produkts oder der Versorgung und ermöglicht die bundesweite Vergleichbarkeit. Ebenso müssen individuell vereinbarte Mehrkosten transparent gemeldet werden.

Diagnosenangabe: Die Abrechnung muss die ärztliche Verordnung mit Diagnose enthalten. Damit wird der medizinische Bedarf belegt und die Wirtschaftlichkeit überprüfbar. Ohne Diagnose oder Befundangabe dürfen keine Leistungen abgerechnet werden.

Verfahren, Übermittlung und Datenschutz

Die Übermittlung der Abrechnungen hat grundsätzlich elektronisch oder maschinell verwertbar zu erfolgen. Für spezielle Bereiche gelten abweichende Übermittlungswege nur noch, wenn gewisse technische Voraussetzungen beim Leistungserbringer fehlen (z.B. Anschluss an die Telematikinfrastruktur).

Leistungserbringer können Rechenzentren mit der Abrechnung beauftragen. Die Weitergabe der Daten ist jedoch strikt an im SGB V genannte Zwecke gebunden. Für die statistische Auswertung werden Daten anonymisiert und für Berichte (z.B. zu Mehrkostenvereinbarungen) aufbereitet.

Rolle der Richtlinien und Verträge

Das Verfahren wird konkretisiert durch Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, die in den Verträgen zu berücksichtigen sind. Gibt es abweichende Regelungen durch Rahmenempfehlungen oder Verträge nach § 125 SGB V, gelten diese vorrangig, außer bei explizit vorgeschriebenen elektronischen Übermittlungswegen.

Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in Richtlinien…

Ersatz der Rechnung durch Gutschrift

Wenn dies vertraglich vereinbart ist, kann eine Gutschrift der Krankenkasse die Rechnung des Leistungserbringers ersetzen. Die Gutschrift muss schriftlich oder elektronisch zur Prüfung übermittelt werden – im Falle eines Widerspruchs wird diese ungültig.

Übersicht – Abrechnungsangaben bei Hilfsmitteln

Angabe Zweck Gesetzliche Grundlage
Art, Menge, Preis Transparente Leistungsbeschreibung § 302 Abs. 1 SGB V
Tag der Leistungserbringung Nachprüfbarkeit § 302 Abs. 1
Verordnung mit Diagnose Beweis der medizinischen Notwendigkeit § 302 Abs. 1
Hilfsmittelnummer/Bezeichnung Eindeutige Identifikation, bundesweite Vergleichbarkeit § 302 Abs. 1, § 139 SGB V
Mehrkostenangabe (§ 33 Abs. 1 Satz 9) Information über Zusatzbelastung der Versicherten § 302 Abs. 1, § 33 SGB V
Versichertendaten gemäß § 291a Abs. 2 Zuordnung, Abrechnungsfähigkeit § 302 Abs. 1
TipPraxisrelevanz

Eine vollständige und korrekte Angabe aller geforderten Informationen ist für eine reibungslose Kostenerstattung unabdingbar. Fehler, etwa bei der Hilfsmittelnummer oder fehlende Diagnosenangabe, führen regelmäßig zu Nachfragen, Verzögerungen oder Retaxationen.

Zusammenfassung

§ 302 SGB V schreibt eine strukturierte, elektronische und prüfbare Abrechnung für Leistungserbringer im Bereich Heil- und Hilfsmittel ausdrücklich vor. Kernpunkt bei Hilfsmitteln ist die Verwendung der korrekten Hilfsmittelnummer und die transparente Angabe etwaiger Mehrkosten. Alle relevanten Diagnosen und ärztlichen Verordnungen müssen dokumentiert werden. Die Einhaltung der Vorgaben bildet die Basis für eine korrekte und schnelle Erstattung durch die Krankenkassen und schützt vor finanziellen Risiken im Abrechnungsprozess.

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